任何决策都应基于证据。乘飞机时，我们需要飞机安全可靠的证据；买鞋时需要鞋子大小合适的证据；买水果需要水果滋味的证据。事实真相不明时，决策和行动是盲目的。证据缺乏时，有时决策仍需进行；但证据存在时，忽视证据的行动是无知和不负责任的表现。诸如生活方面的决策和选择，或者有可靠的保证，或者信息简单易懂。例如飞机的安全性是有保证的，任何严重事故都在公众监督之下；又如鞋子大小是否合适，核对一下号码或试穿一下就可以了；再如水果的滋味，自己尝一尝就知道了。但是，关于医学干预措施的效果，既没有简单、明了、可靠的保证机制，其证据又十分复杂和抽象，若无专业训练，很难准确理解和把握其含义和价值。因此，如何利用证据进行医学实践就成了一门学问。循证医学是一门关于如何依据证据进行医学实践的学问。循证医学实践与传统的医学实践的重要区别在于对证据的区分、甄别和利用，在于对证据可信度和适用性的判断，以及对效果大小量化的考量。但证据本身不是决策。我们知道宝马汽车很好，但是不一定会买，决策还须兼顾资源的多寡以及人们的需要和价值取向。因此，循证决策不仅需要收集、评估、诠释和参考证据，同时还要求对资源和价值取向等证据以外的诸多因素进行考量。
在准备本书再版工作的繁忙时刻，加拿大考科蓝中心主任格里姆肖先生通过电邮传来了大卫•萨基特教授2015年5月13日逝世的消息，心为之一震。世界考科蓝协作组织创始人伊恩•查莫斯爵士在微博中写道：萨基特教授走了，在促进研究证据在临床应用方面，没有另一个人比萨基特教授做得更多。1992年萨基特教授竖起了循证医学的大旗，呼吁诊治患者要遵循科学证据，不应“随心而欲”，一石激起千层浪。在医疗服务成为商品的时候，在各利益集团激烈争夺医学话语权的时候，萨基特先生登高一呼：要用科学证据说话，而不是任何其他的理由。他利用循证医学为保障患者利益设立了一道坚实可靠的盾牌。1995年，萨基特教授来到牛津大学，担任牛津大学循证医学中心首任主任。我的生活轨迹与萨基特教授在牛津有不到一年的交集，但是他改变了我的学术生涯，因为后来我义无反顾地做起了循证医学的工作。记得有一天，我去拜访萨基特教授，谈话之余，他兴冲冲地送我一份尚待发表的“循证医学的必要性”一文的稿件。一晃20年过去了，今天我又翻出那篇已经有点儿发黄的文稿，再次咀嚼先生的文字。2000年，萨基特教授正式退休，并在《英国医学杂志》做了一个郑重的宣言，他说：“我决定彻底离开循证医学，不做讲演，不写文章，不审基金，把循证医学的未来完全交给这个领域的年轻人。”不是因为循证医学错了，也不是因为他不再关注循证医学了，而是因为循证医学未来的发展太重要了，应把它尽早交给年轻人。也许他隐隐约约预感到即将到来的风雨，作为循证医学的创始者，无论是赞誉还是批评，对于一个退休的老人，这个精神负担和压力似乎不再必要了。
循证医学在风雨中颠簸了23年，现在还站在医学的风口浪尖上，有褒有贬，有扬有抑，有苦有甜。其实，循证医学不过是一个工具，就如一把刀子，有其特殊的功用，也有其局限性。和所有其他工具一样，可以用来做有益的事情，但也可能被泛用，用在不该用的地方，还可能被误用，做出有害的事情。相对论被用来创造核能，造福人类；但也被用来制造核武器，屠杀人类。工具本没有对错，拿工具做事的是人，是人在做，是人在赞扬，是人在批评，我们不能因为工具会被人错误地利用而否定工具本身。对循证医学的误解和误用在很大程度上是因为我们误认为医学实践仅仅是医学的问题，其实证据本身载负着价值，医学决策更是价值观的直接载体。当患者的价值取向被忽视或扭曲时，医患矛盾必然会产生。20世纪是医学最高歌猛进的时代，我们今天在一个现代化医院可以看到的绝大多数药物、疫苗、技术、工具和仪器都是20世纪的产物。然而，现代医学的成就并没有使人们欢呼雀跃、拍手称快，结果却恰恰相反。2006年，罗伊•波特在《剑桥医学史》的开篇中写道：“在西方世界，人们从来没有活得这么久，活得这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”临床活动从来都不仅仅是简单的纯粹的生物医学问题。自古以来，疾病的确立首先是建立在患者主观上对病痛的感受，病痛感受也是医学行使干预最重要的前提。今天，疾病变得客观了，其诊断更多地依赖于仪器的测量，甚至可以完全脱离患者病痛的主观感受而成立。很多时候，患者失去了自己是否有病的话语权，这个话语权的丢失非同小可。
有关讨论还应包括死亡。死亡是人生的必然，在生命的终端，我们应该在机器的支撑下痛苦地“活着”，还是该离开的时候坦然地选择离开，这是一个人一生中必须面对的重大的伦理抉择。这个抉择应该是患者自己的，而不是任何其他人（包括医者）的。1981年，伊恩•肯尼迪在《揭开医学的面纱》一书中更直言：“医生的大部分决定都是伦理和道德方面的，然而他们却缺乏这方面必要的训练。”当医者具备这样的训练时，在实践中把患者利益放在首位，是医学实践最基本的伦理准则。
的确，在医学活动中，除患者的利益外，还存在其他参与者的利益，而且这也是合理的。但是，在“什么是疾病”和“是否应该治疗”的问题上，药企的作用已受到质疑。2003年出版的《制造疾病，推销药物》和2006年出版的《兜售疾病：药厂是如何把我们都变成患者的》引起了广泛的关注。《关于药厂的真相：他们如何欺骗我们，我们应如何应对》一书的作者、《新英格兰医学杂志》前总编玛西娅•安吉尔也曾写道：“世界最大的药厂正在用市场手段疯狂地扑向健康人群。生活的起落已经变成精神疾病，常见的不适变成了令人恐慌的疾患，越来越多的正常人变成了患者。”然而，药企并没有多少新的发明，“他们不断地将老药重新包装，并称之为主打产品，做着换汤不换药的生意，然后用巨大的市场机器无情地推销这些药物，价格则被推高到任何可以逃脱责罚的高度”。这个现象值得引起全社会的关注。
在医学进步和困惑的大背景下，本书添加了一些扩展阅读的章节，使读者在了解循证医学的同时，也能够客观、理性地分析和认识医学的种种进步及其引起的问题。感谢韩启德院士和《医学与哲学》杂志以及牛津大学格林哈尔希教授和《英国医学杂志》，他们慷慨地同意在本书中重印“对疾病危险因素控制和癌症筛查的考量”和“循证医学真的正面临危机”两篇文章。也感谢《中华流行病学杂志》和北京大学医学出版社允许将本人以前发表的两篇文章也放在本书里面。我由衷地感谢我的编委会成员和所有的作者及参编人员，没有他们的辛勤劳动，本书不可能以如此丰富和精彩的形式呈现给她的读者。也感谢他们在整个过程中对我的理解、接受、支持和容忍。还有我的妻子和孩子，他们是我对生活和事业激情的重要源泉。
写完这些字时，香港已是夏天了。眺望吐露港，远山叠翠，烟雾笼罩，一束阳光穿云而下。忽然想起科恩的一句话：万物皆有裂痕，那是光照进来的地方。沉思许久，人，生有缺陷，又必须面对死亡，人体的缺陷和必来的死亡对生命和医学的意义究竟是什么？我感激和拥抱医学的进步，且仍满怀期待，但也为她带来的困惑而不安。
本文转自北京大学医学出版社官方图书发布平台“医读新书速递”，原文节选自唐金陵与Paul Glasziou主编《循证医学基础》（第2版）（北京大学医学出版社，2016年11月出版）前言。
唐金陵，中科院深圳理工大学讲席教授，BMJ高级临床研究编辑，广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监，北京大学循证医学中心主任，香港中文大学流行病学荣休教授